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入力は漢字・ひらがな・英数字のみお使いください。
(半角カナ・旧漢字・拡張漢字は使わないでください。
例えば、「﨑」「靑」「黑」「髙」は「崎」「青」「黒」「高」で代用してください。)

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お申し込み内容 ※ 体験入学
イベント希望日 ※
氏名 ※ (全角・漢字)
ふりがな ※ (全角・ひらがな)
資料送付先住所 ※ 郵便番号-(半角7ケタ) 【例】 244-0801

【例】名古屋市
電話番号(携帯可)※ --(半角) 【例】 045-311-5561
メールアドレス(携帯可)※ (半角)
性別 ※
生年月 ※ 西暦 月 (半角) 【例】 西暦1994年4月
所属 ※
出身(在籍)学校名
志望学科 保育科
保育科第二部
介護福祉科
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